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Formulaire de référence

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Résumé

Destinataire et expéditeur

  • Référer l'animal vers:

    -

  • Clinique/cabinet qui réfère l'animal

    -

  • Vétérinaire traitant qui réfère l'animal, prénom

    -

  • Vétérinaire traitant qui réfère l'animal, nom de famille

    -

  • Vétérinaire traitant qui réfère l'animal, adresse e-mail

    -

  • Vétérinaire traitant qui réfère l'animal, numéro de téléphone

    -

Propriétaire de l'animal

  • Nom du propriétaire de l'animal

    -

  • Numéro de téléphone

    -

  • Adresse e-mail

    -

Informations sur le patient

  • Nom du patient

    -

  • Espèce animale

    -

  • Sexe de l'animal

    -

  • Existe-t-il une assurance animaux?

    -

Cause du renvoi

  • Souhaitez-vous référer le cas pour une prise en charge complète ?

    -

  • Diagnostics cliniques, questions et mesures préconisées

    -

Résumé

    Je souhaite recevoir les dernières informations scientifiques et éducatives, des nouvelles et d'autres contenus informatifs d'AniCura, de Mars Petcare et ses filiales qui peuvent m'être utiles en tant que vétérinaire référent.

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